新型農村合作醫療暫行制度

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第一章總則

第一條為了提高農民健康水平，促進農村經濟發展，維護社會穩定，幫助農民抵御疾病風險，結合我市實際，特制定本辦法。

第二條新型農村合作醫療制度是在政府組織、引導和支持下，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。其管理模式、籌資渠道、資金使用、合作與互助目標等都有別于傳統意義上的農村合作醫療。

第三條以大病統籌為主，兼顧小額醫療費補助相結合，全市實行統一籌資標準、統一報銷比例、統一保障政策。

第四條按照多方籌資、以收定支、收支平衡的原則，取消起付線，設置科學合理的封頂線、支付比例和最高支付限額。根據資金籌資情況和資金平衡情況，每年可調整一次支付比例。

第五條本辦法適用于居住在我市不符合參加城鎮職工基本醫療保險的農業人口和農轉非人員，外出一年以上的農村居民以及外地人口暫住本地一年以上的農民可自行決定是否參加新型農村合作醫療。

第二章部門職責

第六條由市政府牽頭，成立由衛生、財政、農業、民政、發改等部門和參加合作醫療的農民代表組成的新型農村合作醫療管理委員會，負責全市新型農村合作醫療的組織領導。各鎮政府、村民委員會成立相應組織機構，負責本行政區域內的新型農村合作醫療的組織領導工作。

第七條財政部門每年要把政府資助新型農村合作醫療的經費指標列入當年財政預算，保證政府資助資金落實到位。

第八條各鎮人民政府負責收繳本鎮參加新型農村合作醫療的農業人口的個人基金，并成立辦公室，負責鎮內的相關工作。

第九條發改、財政部門及各鎮政府要把建立和完善新型農村合作醫療制度列入市、鎮經濟社會發展規劃和年度工作目標。

第十條民政部門要會同衛生、農業部門做好農村特困戶的核定及農民醫療救助需求情況的調查工作。

第十一條市衛生局是新型農村合作醫療的經辦機構，下設專門管理辦公室，負責日常工作。

第三章基金收繳和管理

第十二條參加新型農村合作醫療的農村居民以戶為單位，2009年新型農村合作醫療籌資標準為每人每年100元。即國家財政每人每年補助40元，地方財政補助40元(省級財政補助26元、市級財政補助14元)，參合農民個人繳費每人每年20元。個人、社會團體等可自行組織對新型農村合作醫療給予資金支持。

2009年補償模式:

門診統籌+住院統籌+門診慢病統籌。

基金使用分配：

（一）門診統籌基金。按每人每年25元提取，主要用于參合農民門診醫藥費補助和門診慢性病補償。

（二）住院統籌基金。按每人每年75元提取，主要用于參合農民住院醫藥費用補助和大病二次補助。

（三）風險基金。提取不足本年度籌資總額10%的差額部分，上繳省新型農村合作醫療風險基金專戶。

第十三條民政、農業、衛生部門審核確定的農村特困戶（低保戶、五保戶、優撫對象），個人繳納合作醫療基金確有困難的，由各級民政部門或包扶的市直機關、事業單位給予解決。

第十四條新型農村合作醫療基金，實行市級統籌、屬地管理，專項基金統一劃撥到新型農村合作醫療專用帳戶，專款專用，不得擠占挪用。經辦機構的人員和工作經費列入市級財政預算，不得從合作醫療基金中提取。

第四章醫藥費補助

第十五條享受新型農村合作醫療的農民，持市衛生局統一印制、統一編號核發的《合作醫療證》，到定點醫療機構就醫，可享受合作醫療待遇。定點醫療機構由市衛生局確定。

第十六條確定市醫院、中醫院、婦幼保健所、結核病防治所、各鎮衛生院、吉林延邊林業集團*林業有限公司職工醫院、吉林延邊林業集團八家子林業有限公司醫院為合作醫療定點醫療機構。

第十七條參加新型農村合作醫療的農民，在定點醫療機構門診就醫時，按《*市新型農村合作醫療定點醫療機構門診減免目錄》給予減免。

第十八條門診統籌補償方案

門診醫療費補償原則上是以鎮衛生院為主，當鎮衛生院不能就診或沒有條件檢查治療等特殊原因，需要到上級醫院門診就醫或檢查時，由所在鎮衛生院開轉診單，在市級醫院發生的門診費用方可報銷。各鎮定點醫療機構單次門診醫療費用補償按照可報銷醫藥費20%的比例補償，市級定點醫療機構單次門診醫療費用補償按照可報銷醫藥費20%的比例補償。全年每人門診補償累計不超過60元。

第十九條住院統籌補償方案

（一）住院統籌方案

實行全省統一住院統籌補償方案。繼續采取分段、累加、按比例報銷，一律不設起付線。封頂線（包括住院、門診、門診慢性病、二次補助）為每人每年累計不超過30000元。

住院統籌報銷補償比例為：

（二）大病二次補助。大病二次補助為住院統籌的調節方案。二次補助的起付線、封頂線和補償比例，另訂。（年末待定）

第二十條門診慢病統籌補償方案

1、設立專門門診病志，當參合農民患下述指定慢性病種時，必須要有二級以上醫療機構主治醫生診斷及確診疾病相應的報告單，到市新型農村合作醫療管理辦公室辦理門診病志，并由首診醫生負責填寫門診病志上的自然情況。

2、專門門診病志要附有確診所需的各種報告單、處方及收據，該患者在今后每次就診時都必須攜帶該病志，且每次都要附有報告單、處方、收據等原始憑證，接診醫生必須在該病志上簡要注明治療方案或病程記錄并簽名。

3、每年11月10日至12月10日患者可憑門診慢性病病志（門診慢性病病志丟失，責任自負），到市新型農村合作醫療管理辦公室報銷。

一般慢性病報銷補償辦法

一般慢性病共二十二種：阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、支氣管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房顫、高血壓病、冠心病、心肌病(原發性)、消化性潰瘍、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癲、甲亢性心臟病、糖尿病、類風濕性關節炎（嚴重）、腦血管病、精神分裂癥、慢性萎縮性胃炎、慢性支氣管炎。

2009年起一般慢性病報銷取消分段，一般慢性病報銷起付線為300元，封頂線為3000元，報銷比例為可報銷醫藥費的25%給予補償報銷。

特殊慢性病報銷補償辦法

特殊慢性病共三種：惡性腫瘤、尿毒癥、結核病。

特殊慢性病報銷起付線為300元，封頂線（包括住院、門診、門診慢性病、二次補助）為每人每年累計不超過30000元。

特殊慢性病報銷實行分段累加，報銷比例為可補償醫藥費。

第二十一條積極推行單病種限價管理，控制醫藥費增長。

市、鎮兩級定點醫療，實行單病種限價。病種共有五種：正常分娩、子宮肌瘤切除術、剖宮產術、單純性闌尾炎、腹股溝斜疝。每種病種限價費用如下：第二十二條參加新型農村合作醫療的農民享受新型農村合作醫療的報銷周期為一年，中途不得退出或轉讓。凡本辦法未涉及的內容，視基金情況“一事一議”，由市新型農村合作醫療管理委員會研究決定。

第五章基金結算

第二十三條參加新型農村合作醫療的農民到各級定點醫療機構就醫時，經過下列途徑給予報銷：

1、病人出院時，持《合作醫療證》、醫藥費合作醫療專用處方（結算聯）、出院診斷書及出院病歷摘要，到收治的定點醫療機構新型農村合作醫療經辦科室，按比例給予一次性報銷。

2、各定點醫療機構持病人的《合作醫療證》、醫藥費合作醫療專用處方（結算聯）、出院診斷書、出院病歷摘要、結算統計表到新型農村合作醫療管理辦公室，按結算辦法結算。對超出規定的醫藥費用，新型農村合作醫療管理辦公室有權不予支付。

3、定點醫療機構每月及時向新型農村合作醫療管理辦公室上報參加合作醫療的農民住院情況。

4、參加新型農村合作醫療的居民可自行選擇市內指定的醫療機構診治，需要到上級醫療機構診治的患者，需持醫療機構轉院診斷書，到市新型農村合作醫療管理辦公室審核辦理轉院手續后，方可到上級醫療機構診治。

5、因急診、急救在非定點醫療機構發生的醫療費用，需持轉院診斷書、復寫式處方、出院診斷書、醫藥費收據到新型農村合作醫療管理辦公室參照市級或市級以上醫療機構住院醫療費用報銷標準結算。

6、執行《吉林省新型農村合作醫療用藥目錄》。屬于新型農村合作醫療不予支付范圍的生活服務項目和服務設施費用，由本人自理。

第六章服務管理

第二十四條參加新型農村合作醫療人員必須保管好《合作醫療證》，不得轉借他人使用。凡是因證件保管不慎造成醫療費用流失的，其醫療費用由本人自行負責。

第二十五條完善服務措施方便參合農民就醫，尊重農民就醫的自主選擇權。參合農民在市區域內新型農村合作醫療定點醫療機構看病，要做到“合作醫療證在手，市內看病隨便走”。實行醫院墊付制度，做到“在哪看病，在哪報銷”。參合農民在鄰近其他縣（市）鄉定點醫療機構就診，按我市同級別的醫療機構待遇給予報銷，但必須2日內報合作醫療辦公室備案。參合農民需要轉診時需由市級定點醫院開合作醫療轉診審批單，經市新型農村合作醫療管理辦公室（以下簡稱“合管辦”）審核同意后，方可轉院治療；未經批準自行轉往市級以上定點醫療機構就診的一律按可補醫藥費總額的20%予以報銷，并不再享受大病二次補助待遇，不在定點醫療機構就診的，一律不予報銷。長期外出（國內）務工、求學、居住人員發生疾病，在省內的必須到新農合定點醫療機構就診，如在省外則必須到當地非營利性醫療機構就診，并于出院一個月之內將相關材料遞交“合管辦”。特殊急救可以先轉診，之后在2日內報“合管辦”備案。

第二十六條定點醫療機構要建立和完善醫療服務各項管理制度，嚴格執行國家醫療收費標準。

第二十七條定點醫療機構要因病施治，合理檢查，合理用藥，講究療效，杜絕浪費，為參加新型合作醫療的農民提供方便、快捷、低廉的醫療服務。

第二十八條鎮衛生院和村衛生所建立參加新型農村合作醫療農民個人健康檔案。

第七章監督管理

第二十九條新型農村合作醫療基金的使用管理，堅持以收定支、收支平衡、結余留轉下年、專款專用的原則。

第三十條市“合管辦”每季度在各鎮張榜公布合作醫療基金的具體使用情況，實行收支帳目公開、醫藥費報銷公開、經辦程序公開的“三公開”制度。

第三十一條監察、財政、審計部門要定期監督審計新型農村合作醫療基金的使用情況，確保基金的專款專用，合理使用。

第三十二條市新型農村合作醫療管理委員會負責對定點醫療機構的監督管理。

第三十三條對于在新型農村合作醫療管理工作中成績突出的醫療機構和個人，予以表揚獎勵；對于成績較差的醫療機構和個人，進行通報批評。